Meno, priezvisko, adresa trvalého pobytu žiadateľa

                                                                              V........................................... dňa....................

                                                      		Okresný úrad Myjava
						Odbor starostlivosti o životné prostredie
						Moravská 1
						907 01 Myjava

Vec: Žiadosť

Žiadam v zmysle § 21 ods. 1 písm. b)1. zákona č. 364/2004 Z. z. o vodách a o zmene a doplnení niektorých zákonov v platnom znení o povolenie na odber podzemných vôd zo studne

1.	množstvo odoberaných podzemných vôd:

2.	lokalizácia miesta odberu podzemných vôd:
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

                                                                                    ........................................................
                                                                                             Podpis navrhovateľa 
                                                                                    Meno, priezvisko a funkcia osoby 
                                                                                      oprávnený konať za právnickú 
                                                                                     osobu (odtlačok pečiatky, podpis)

Prílohy:
•	stanovisko príslušného podniku povodia 
* nehodiace sa prečiarknúť